Print Friendly and PDF
only search openDemocracy.net

Однобокий неолиберализм: медицина не для всех

Снимая с себя ответственность за социальное обеспечение мигрантов, российское государство и к своим собственным гражданам относится как к “понаехавшим”. English

Посетитель в многофункциональном миграционном центре Москвы близ деревни Сахарово, где оказывают услуги для трудовых мигрантов, 2016 г. Самый крупный в стране миграционный центр посетил мэр Москвы Сергей Собянин. Фото (c): Максим Блинов / РИА Новости. Все права защищены.

Как именно смотреть на миграцию, Россия не решила до сих пор, хотя и приняла на государственном уровне ряд стратегических документов. Если в 2000-х годах Россия существовала в условиях "демографического дивиденда": было много трудоспособного населения, а детей и пенсионеров, напротив, было мало, то начиная с 2009 года предложение на рынке труда будет каждый год оказываться меньше спроса. Для экономического роста, таким образом, нужны будут внешние источники удовлетворения спроса на рынке труда, и без иностранной миграции не обойтись. 

Сейчас ежегодно в России работают, по оценкам исследователей, около 7-8 млн иностранных граждан. Из них большая часть - выходцы из Средней Азии: Узбекистана, Таджикистана и Киргизии. Именно с этими странами связано миграционное будущее России. Многие мигранты – жители сельской местности, и большие российские города, где сконцентрирован спрос на их труд, становятся для мигрантов первым опытом городской жизни в принципе. Как правило, миграция из этих стран сопровождается нисходящей социальной мобильностью: образование, полученное в странах происхождения, редко конвертируется в соответствующее рабочее место. 

Миграция из Средней Азии преимущественно мужская, доля женщин среди граждан Узбекистана и Таджикистана составляет меньше одной пятой, а среди граждан Киргизии – почти 40%. При этом из Киргизии едут в большей степени молодые девушки – те, кого социальные нормы принуждают выходить замуж до 25 лет и рожать детей в течение 1-3 лет с момента заключения брака. От них ожидают, что они будут выходить "вовремя" замуж, рожать детей, нести ответственность за сохранность брака и зарабатывать деньги. Все это накладывается на низкий уровень сексуальной грамотности, а именно – недостаток знаний о контрацепции.

Введенные с 2011 года правила оказания медицинской помощи иностранным гражданам практически лишили женщин-мигранток возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в ситуации беременности или родов. При этом, как показывает исследование, проведенное мной на базе МВШСЭН (Московской Высшей Школы Социальных и Экономических Наук) и Манчестерского Университета, изменения в законодательстве касаются иностранцев и при этом как нельзя лучше отражают метаморфозы социального государства в отношении собственных граждан.

Понаехали и рожают

В 2009 году Айджан переехала из Бишкека в Москву к мужу, который жил там уже 4 года, получил российское гражданство, купил машину, работал на строительном рынке и был в состоянии обеспечивать семью. Айджан практически сразу забеременела старшей дочкой. Через знакомых мужа она узнала, что можно бесплатно прикрепиться для наблюдения беременности к женской консультации, если подать ходатайство в Департамент здравоохранения. Именно так Айджан и поступила, и, собрав все необходимые документы, ходила в консультацию и родила в районном роддоме. 

Беременность следующим ребенком выпала на 2010 год, когда прежняя схема – подать ходатайство – уже не работала. Айджан провела первые месяцы беременности в Москве, думала наблюдаться на коммерческой основе, но услуги обычных клиник были слишком дороги для ее семьи, а "киргизским" медцентрам, которые начали появляться в то время, она не очень доверяла, хотя те и были дешевле. Сходив однажды на осмотр к врачу в такую клинику, она услышала, что плод нездоровый, и ей нужно делать аборт. Она не поверила:

- Одни наши киргизы ходят в эту поликлинику, потому что наши работают. Может, они обманули, может аборт не надо.

Чтобы проверить диагноз, Айджан пошла в другую, некиргизскую клинику, где ее заверили, что все в порядке. В итоге она улетела в Бишкек к родственникам, чтобы наблюдать беременность там, а рожать прилетела в Москву, со всеми документами. Такие "комбинированные" истории беременности – не самый частый случай: не все могут позволить частые поездки туда-сюда, а кроме того, не все женщины уверены в том, что беременность вообще надо наблюдать. Например - Чинара. 

На момент нашей встречи Чинаре было 36 лет. Она живет в Москве с мужем и тремя детьми, младший из которых родился в России, а двое старших – в Киргизии. Первый раз она приехала в Москву в 2004 году из села Баткенской области: к тому моменту ее муж уже год был в России, работал на стройке, сотовых телефонов у них тогда еще не было, и чтобы поговорить, они ходили на телеграф. Чинара скучала по мужу, да и в деревне без мужчины жить тяжело – приходится самой таскать уголь и дрова. 

lead Родильное отделение в городе Екатеринбург. Фото СС: Peretz Partensky / Flickr. Некоторые права защищены.

Будучи беременной в Москве, Чинара продолжала работать и искать подработки. О врачах она вовсе не думала, поскольку чувствовала себя хорошо, беременность не воспринимала как болезнь и потому не видела необходимости обращаться к медикам:

- К доктору смотреться не пошла, потому что с деньгами было трудно , - говорит Чинара. - Пойдёшь – туда сходи, говорят, сюда сходи, говорят. Я уверенно себя чувствовала, не болела, ничего. Даже отложила УЗИ, чтобы узнать, дочка или сын. Я не знала, мальчик или девочка будет. Я все откладывала да откладывала, а потом уже и родила. 

Роды стали для Чинары сюрпризом, поскольку по ее расчетам она должна была родить позже – и к этому времени она планировала вернуться в Киргизию. В итоге, Чинара не оформила так называемую обменную карту – документ, в котором содержится информация о роженице по результатам наблюдения беременности, в том числе, ее анализы. Рожениц без обменных карт отвозили тогда в роддом с инфекционным отделением, который стал притчей во языцех среди мигрантов. Другая респондентка рассказывала, что женщины давали деньги врачам скорой помощи, чтобы их отвезли не в этот роддом, а в какой-нибудь другой:

- Есть роддом с инфекционным отделением, там помимо родильного отделения еще больные, бабушки-дедушки, и пьяные в вытрезвителе. Поэтому мама дала 500 рублей врачам, чтобы не туда везли. 

Роддом "для мигранток” пугал не только возможностью подхватить инфекцию, но и обращением медперсонала 

Роддом “для мигранток” пугал не только возможностью подхватить инфекцию, но и обращением медперсонала. Чинару привезли туда ночью – и по ее словам, она оказалась в "фильме ужасов": рожениц было очень много, а персонала очень мало:

-Приходит доктор, осматривает, а другие кричат "доктор, помогите", а доктор кричит "я один, вас много" – говорит. Все кричат, всем больно… А я тоже кричу вместе с ними, друг друга не слышим.

Мать и ребенок. Сары-Таш, Ошская Область, Кыргызстан, 2010 г. Фото СС-by-2.0: Евгений Зотов / Flickr. Некоторые права защищены.

Когда Чинара стала рожать, ее отправили в операционную, и акушерка стала ее торопить – "давай быстрее рожай, я сейчас уйду". Чинара говорит, что "собралась", поднатужилась и родила дочь, после чего ее на каталке вытолкнули из операционной в коридор, где она вместе с несколькими другими родившими женщинами несколько часов ждала, пока ее отправят в палату: "там родами они занимаются, некогда им катать по палатам". На осмотре, по словам Чинары, врачи говорили: "Сами на заработки пришли и рожаете. Зачем вам рожать?".

Истории о подобном отношении я слышала и в других интервью. Айнура рожала в Бишкеке, но видела, как относились к ее родственнице, рожавшей в Москве:

- Я когда увидела, какое отношение было в московском роддоме, я её отругала, - говорит Айнура. - Лучше б, говорю, ты поехала в Киргизию, заплатила бы и нормально бы родила, а не вот такое отношение, как будто ты где-то под забором нагуляла и пришла. Страшно. В принципе, когда гражданства нету, в роддомах принимают, даже если заплатишь, плохо. Поэтому многие уезжают домой.

Лишние люди в российском здравоохранении

Рассказы Чинары и Айнуры свидетельствуют не столько о расизме медицинских работников, сколько о структурных проблемах – о парадоксальной ситуации, которая сложилась на тот момент в медицине. До 2010 года легально трудоустроенные иностранные граждане имели возможность получить полис ОМС и соответственно обращаться за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения, а взносы в фонд ОМС платил за них работодатель. 

В 2010 году эти выплаты отменили, и мигранты потеряли доступ к государственной медицине – независимо от трудоустройства. Если до этого времени московский Департамент здравоохранения принимал ходатайства от иностранок для прикрепления к женским консультациям для наблюдения беременности, то в 2010 году эта практика прекратилась. Сама форма – подача ходатайства – показывает, что на эту "услугу" в Департаменте смотрели как на маргинальную, исключительную и ту, на которую права "по умолчанию" у мигрантов нет, так что о ней надо просить отдельно. Мигранты рассматривались как рабочая сила, а не как люди со своей собственной жизнью, которая продолжается и в поездках в Россию.

Изменения в отношении иностранных граждан происходили на фоне общей реформы здравоохранения, в ходе которой медицинские учреждения перешли на подушевое финансирование. В результате, оказание помощи пациентам без полиса ОМС - то есть, пациентов, за которых больница не получит денег - отзывалось на самих медиках. Как рассказывал в 2011 году главврач одного из московских роддомов: 

- Теперь зарплата будет идти из ОМС. Не только зарплата, но и питание, и мягкий инвентарь (постельное белье и принадлежности - прим. oDR). У меня 140 сотрудников. Маржа мизерная, как я заработаю на зарплату сотрудникам? Поэтому сейчас все от мигрантов отказываться будут, не принимать по скорой помощи. Если нужно, пускай платят.

"У меня 140 сотрудников. Маржа мизерная, как я заработаю на зарплату сотрудникам? Поэтому сейчас все от мигрантов отказываться будут, не принимать по скорой помощи" 

В итоге, главврачи оказывались перед дилеммой: оказать медицинскую помощь, но решать потом проблемы с прорехами в бюджете, или не оказать помощь – и оказаться в центре скандала СМИ – как это было, например, в Приморье в 2013-м году, где женщина из Узбекистана родила ребенка на крыльце роддома, поскольку ее не хотели принимать. 

Классификация медицинских услуг, за которые больница получит или не получит деньги из бюджета за пациента без полиса ОМС, сформировалась не сразу, но даже сформированная, она вызывала вопросы: в частности, граница между экстренной и неотложной медицинской помощью была проведена нечетко, особенно в ситуации родов. В 2013 году были приняты правила, согласно которым медицинский персонал обязан оказать помощь любому пациенту, если эта помощь квалифицируется как экстренная. Региональные бюджеты не всегда предусматривали расходы на пациентов без полисов ОМС, что усугубляло проблему. 

В ответ на эти изменения, активное развитие получил сегмент коммерческой медицины, ориентированный на мигрантов: в том числе, сами мигранты начали открывать медицинские центры с врачами из Средней Азии. Для части мигрантов это было удобно – дешевле, чем обычные медцентры, и нет проблемы с языком. Другие мигранты – такие как Айджан – этим медцентрам не доверяли.

В прямом эфире говорится о том, что роженицы-мигрантки якобы оккупируют московские роддома. Канал НТВ, 2012 г. Фото: YouTube / НТВ. Некоторые права защищены.

В это же время в СМИ начали появляться материалы о том, что мигранты злоупотребляют экстренной медицинской помощью, которая по закону должна оказываться всем бесплатно, и о "медицинском туризме" мигрантов: якобы женщины из стран Средней Азии специально приезжают в Россию, чтобы родить ребенка – получить бесплатно медицинскую помощь. Между тем, проведенные мной в 2010-2011 гг. интервью таких моделей не выявили, а по статистике Департамента здравоохранения Москвы за 2013 год доля иностранных рожениц в Москве составляла 7% - а никак не треть, как указывали некоторые журналисты. 

Однобокий неолиберализм 

В 2016 году государство возложило на иностранных граждан обязанность заботиться о своем здоровье самостоятельно: с 1 января 2016 года каждый иностранный гражданин для оформления патента (документа, разрешающего работу на территории РФ) должен предоставить полис ДМС – или же свидетельство работодателя о готовности оказать медицинскую помощь в случае необходимости. Таким образом, за последние 7 лет в отношении иностранных граждан российское государство постепенно снимало с себя обязательства в оказании медицинских услуг, перекладывая их на мигрантов, увеличивая финансовую нагрузку на них и предоставляя страховым компаниям возможность зарабатывать на этом. 

Российское государство, снимая с себя ответственность за благополучие иностранных граждан, которые трудятся на его территории, следует неолиберальной схеме 

Тенденция перекладывания ответственности на самих иностранцев и обеспечения дополнительного заработка для сторонних агентов наблюдается не только в здравоохранении, но и в других сферах. Введение обязательного экзамена по русскому языку, истории и законодательству РФ с 1 января 2016 года, как показало недавнее исследование РАНХиГС, следует той же тенденции – создать дополнительный заработок для ВУЗов за счет мигрантов. Заявленных же целей – способствовать интеграции мигрантов и отсеять тех, кто не знает русского языка, – экзамен достичь не помогает. Представление этого платного для мигрантов экзамена как средства, способствующего интеграции, на фоне отсутствия каких-либо иных систематических мер по интеграции мигрантов и принимающего общества – это по сути аналогичное медицине перекладывание ответственности за интеграцию на самих мигрантов.

Российское государство, снимая с себя ответственность за благополучие иностранных граждан, которые трудятся на его территории, следует неолиберальной схеме, на которую ориентируются и другие страны – в первую очередь, США, но также и страны "глобального Юга". Эта схема состоит в том, что мигрантов обвиняют в злоупотреблении социальными услугами принимающего общества, что сопровождается моральной паникой по поводу "нелегальной миграции". На них перекладывается ответственность за структурные проблемы социальной сферы, что нередко приводит тому, что доступ к государственной системе социального обеспечения, медицине и образованию становится ограничен для граждан иностранных государств.

Мигрантка во временном палаточном лагере в Гольяново, 2013 г. Фото (c): Андрей Стенин / РИА Новости. Все права защищены.

При этом, иностранные мигранты – это идеальная “эластичная” рабочая сила для неолиберального государства: в случае экономического роста можно получить мгновенный приток наемных рабочих, в случае экономического кризиса – столь же быстрый отток. Перед иностранными гражданами у принимающего государства нет социальных обязательств, зато есть карательные инструменты – закрытие въезда, депортация, административное выдворение. Предприниматели могут нанимать мигрантов "не по трудовому кодексу, а по трудовому договору" – что означает возможность обходить как требования трудового законодательства, так и договоренности с работником, ведь мигранты исключительно редко объединяются в профсоюзы и отстаивают свои права в суде. 

Растущая недоступность системы социального обеспечения ничем не компенсируется. И это касается не только мигрантов 

Ориентируясь на неолиберальную экономическую модель, российские законодатели забывают об одном важном обстоятельстве: помимо отказа государства нести "социальную нагрузку" неолиберализм подразумевает и другие меры – укрепление института частной собственности, снижение налоговой нагрузки – которые могли бы способствовать общему росту благосостояния за счет повышения интенсивности индивидуального предпринимательства и хотя бы в какой-то мере нивелировать эффекты "ухода" государства из многих сфер. 

Российский однобокий неолиберализм такого нивелирования не подразумевает: растущая недоступность системы социального обеспечения ничем не компенсируется. И это касается не только мигрантов. Однобокий неолиберализм увеличивает разрыв благосостояния между богатыми и бедными, и в итоге сказывается негативно на всех членах общества - где рано или поздно каждый гражданин, попавший в больницу, почувствует себя “понаехавшим”. 


We encourage anyone to comment, please consult the
oD commenting guidelines if you have any questions.