Новорожденный ребенок в палате родильного отделения Калининградского родильного дома №4. Фото: Игорь Зарембо/РИА Новости. Все права защищены.Приверженцы "естественности" ассоциируют ее с чем-то подлинным и полезным, с правильным порядком вещей и преемственностью поколений. Сомневающиеся же, с одной стороны, видят в ней рекламную уловку, иронично замечая, что органическая свекла вряд ли отличается от неорганической чем-то, кроме цены. С другой стороны, критикуют курс на "естественность" как помеху модернизации общества, когда, например, раскрытие "настоящей женской природы" оказывается сопряжено с распространением худших гендерных стереотипов.

С 2011 на базе Европейского Университета в Санкт-Петербурге года я провожу социологические исследования, посвященные одному из проявлений  этого "поворота к естественности" - "естественным родам" и тому, как они организованы в современной России.

Мама, роди меня обратно: что такое возврат к "естественным" родам?

У многих словосочетание "естественные роды" вызывает  в памяти образ мифической прабабки, рожающей в поле и немедленно возвращающейся к крестьянской страде. Но "полевые роды" давно стали чрезвычайным событием. Российские власти, обеспокоенные демографическим кризисом, прикладывают все усилия для снижения младенческой смертности и развития высокотехнологичного родовспоможения. Где же место для "естественности" в этих условиях  - и что она собой представляет?

Как показывают антропологи, "естественность", в действительности, имеет социальные основания – представления о "природном" и "нетронутом цивилизацией" производятся обществом наравне с представлениями об "искусственном" и "загрязненном". А значит, современная модель "естественных родов" определена не столько физиологией, сколько политическими и социальными факторами.

Всех, кто предпочел альтернативный подход, объединяет одно - недоверие к официальному родовспоможению", которое, по мнению сторонников "естественности", функционирует как бездушный и плохо отлаженный конвейер

Дать какое-то однозначное определение "естественным родам" трудно. Спектр того, что может под ними пониматься, простирается от "больничных" родов, прошедших без применения анестезии и кесарева сечения, до запланированных "домашних" родов с акушеркой. "Естественные роды" - это, скорее, идеологическая категория, главный смысл которой защитить себя от "системы".

Семьи с разным уровнем дохода и разным уровнем образования могут позволить себе разные уровни "естественности". Сегодня в России доступны три основные модели естественных родов.

Домашние роды: Хочешь, чтобы было сделано хорошо - сделай сам!

Первая модель – домашние роды. Это нелицензируемая государством и непризнанная медицинским сообществом практика, участие в которой грозит акушерке судебным преследованием, а семье - визитами из органов опеки и попечительства. Однако с 2000-х из диссидентского движения "домашнее" родовспоможение постепенно превращается в бизнес. В крупных российских городах открываются центры, предлагающие курсы по подготовке к домашним родам, а также услуги по их сопровождению. Публикуются научно-популярные статьи и книги по данной теме. "Домашние" роды становятся выбором тех родителей, которые хотят реализовать индивидуальный сценарий родов и имеют необходимые для этого ресурсы.

Семейная пара осуществляет роды в домашнем бассейне по методу Чарковского. Фото: Сергей Титов/РИА Новости. Все права защищены.Стоимость домашних родов сильно варьируется в зависимости от региона и репутации акушерки. В крупном городе она обычно сопоставима со стоимостью "платных" родов в роддоме и составляет 50-60 тысяч рублей. Это теневой рынок, где нет фиксированной цены на услуги, а также единого стандарта их качества. Работа акушерок не сертифицируется, а соответственно и уровень их квалификации различается очень значительно: от людей с дипломом врача до тех, кто вовсе не имеет медицинского образования. Чтобы сориентироваться и найти приемлемый для себя вариант домашних родов, родителям необходим социальный капитал - наличие знакомых либо среди акушерок, либо среди тех, кто уже прибегал к их помощи.

Почему же молодые, чаще всего образованные и обеспеченные женщины, которым доступны услуги государственных медицинских учреждений, идут на такой риск? Основных причин две: негативный опыт от столкновения с официальным здравоохранением и знание, что роды могут проходить по-другому.

Именно эти две причины определили и выбор Марины (здесь и далее все имена изменены - прим. oDR), с которой я познакомилась на научной конференции. Ей 30 лет, кандидат наук, живет в Подмосковье и работает в одном из московских вузов. У Марины двое детей. Первого родила в роддоме, второго – дома с мужем, даже без помощи акушерки.

Первые роды Марины прошли, по медицинским меркам, неплохо: без осложнений и серьезных врачебных вмешательств, ребенок родился здоровым. Марина, хотя и рожала по полису ОМС, имела возможность заранее выбрать роддом. Из двух вариантов – ближайшего роддома, который "вообще, худшее место", и московского роддома, где отцу разрешили присутствовать на родах – она выбрала второй.

Казалось бы, максимальная естественность, доступная в условиях "бесплатных" родов в государственном учреждении. Что же не понравилось? Несколько вещей, которые менее требовательная пациентка, возможно, и не отметила бы: отсутствие индивидуального внимания и заботы о роженице в этот сложный момент, приоритет правил работы института над комфортом матери, грубость со стороны персонала. Воспоминания о родах в больнице остались у Марины не самые светлые:

- Это был конец смены, и они пытались ускорить роды, - рассказывает Марина. - Врач  проколол пузырь и позвал акушерку, а у нее смена заканчивалась через двадцать минут. Она все время командовала, когда я рожала. Мне это было очень сложно, потому что я в ускоренном режиме все делала. Вторые роды, когда ребенок выходит, момент этот у меня длился час, а там я родила за пятнадцать минут. И они сразу ребенка забрали, они мне даже не показали его, пошли пеленать. Я говорю: "Ну, кто хоть? Мальчик?". Они: "Роды закончились. До свиданья!"

Это как с ремонтом. Если хочешь, чтобы все точно было сделано хорошо, нужно делать самому

Критическое отношение к происходящему в роддоме было обусловлено еще и тем, что уже во время первой беременности Марина много читала о родах, в частности, книги классиков "естественного" подхода - Мишеля Одена, Айны Мэй Гаскин, Грантли Дик-Рида. Хотя российские СМИ создают образ невежественных сторонников домашних родов, в реальности, этот путь выбирают в основном представители образованного среднего класса - то есть те, у кого достаточно информации, чтобы прийти к самой идее альтернативного родовспоможения.

Марина вначале рассчитывала на домашние роды с акушеркой, и даже нашла подходящую кандидатуру через коллег из университета. Но в процессе переговоров выяснилось, что московская акушерка не поедет на роды в область, за десятки километров от города. Тогда и решили рожать самостоятельно.

- Это как с ремонтом. То есть я могу кого-то нанять, я могу кому-то заплатить. Но у меня муж, например, он не стал никого нанимать делать ремонт, потому что мы все знаем, как они это делают. И здесь так же. Если хочешь, чтобы все точно было сделано хорошо, нужно делать самому, - говорит Марина.

Сольные роды считаются экстремальной практикой даже среди сторонников домашних родов. Но Марине и ее семье повезло – вторые роды прошли без осложнений. Через несколько часов после рождения ребенка Марина все же решила сходить к акушеру-гинекологу, чтобы удостовериться все ли в порядке. Хотя никаких проблем выявлено не было, врач предложил ей госпитализацию. Характерно, что женщина, решившаяся рожать дома без всякой медицинской помощи, сочла пребывание в стенах медицинского учреждения опасным для новорожденного.

- Они хотели меня госпитализировать, чтобы осмотреть, и ребенка, - рассказывает Марина. - Я сказала: "Нет, мы ребенка не будем сюда приносить". Потому что не знаю про другие роддома, но в нашем роддоме много заражений всякими инфекциями, стафилококком и прочим. Мы решили, зачем это? Мы не этого хотели.

Больничные роды: конвейер по производству детей - или самый надежный способ обезопасить роженицу и ребенка? Новорожденные в Ростовском родильном доме № 5. Источник: Сергей Венявский/РИА Новости. Все права защищены.У родителей могут быть и другие причины для выбора домашних родов. Они могут воспринимать такие роды как духовный опыт или предполагать, что рожденный дома ребенок, будет более здоровым, чем появившийся на свет в роддоме. Но всех, кто предпочел альтернативный подход, объединяет одно - недоверие к официальному родовспоможению, к "системе", которая, по мнению сторонников "естественности", функционирует как бездушный и плохо отлаженный конвейер по производству детей.

"Мягкие" роды в роддоме и эксклюзивный сервис

Вторая модель - это "естественные роды", которые роддома или сотрудничающие с ними организации реализуют на коммерческой основе. "Естественность" в данном случае превращается в эксклюзивный сервис. Она состоит в снижении числа медицинских вмешательств и персонализированном отношении к каждой пациентке. Врач или акушерка знакомятся со своей подопечной задолго до родов – дают ей советы в связи с беременностью, отвечают в любое время на экстренные вопросы. Цена на такие роды находится в диапазоне от 60 до 300 тысяч рублей, в зависимости от региона и того, что именно входит в пакет услуг (отдельный родзал,  контракт на роды с индивидуальным врачом и/или акушеркой и пр.).

Как домашние роды, так и "мягкие" роды в роддоме - нечастое явление в России. Официальной статистики по домашним родам нет. Но оценки, основывающиеся на данных ЗАГСов, показывают, что на такие роды приходится немногим более одного процента от общего числа рождений (сюда входят и случаи, когда роженицу просто не успели довезти до больницы).

Лучше заплатить денег, и к тебе больше будет внимания

Естественные роды в специализированных центрах при роддомах отдельно в медицинской статистике тоже не учитываются. Хотя в городах существует спрос на подобные услуги, медиков, которые способны совмещать в своей практике "клиническую" и "домашнюю" перспективу, немного - "мягкому" родовспоможению в отечественных университетах и колледжах, как правило, не учат.

Именно в одном из таких центров рожала своего первого ребенка моя знакомая Мария. На тот момент в центре работали всего четыре акушерки, и его "пропускная способность" составляла 300-400 родов в год (для сравнения, в крупном роддоме того же города за сутки может произойти до 20 родов). В России считанное число таких центров и расположены они в больших городах (в основном, Москве и Петербурге), где есть достаточное количество потенциальных клиентов, готовых оплачивать их услуги.

- Я боялась бесплатных родов - начиталась, отзывов понаслушалась, всякие мамы-бабушки страхов понарассказывали, - говорит Мария. - Везде ходят истории, про пьяных врачей... Лучше, мне кажется, заплатить денег, и к тебе больше будет внимания. Все-таки платная медицина и бесплатная — это две разные вещи. Я сразу пошла в платную. И я не из тех мамочек, которые дома в воде рожают в ванной. Мне все-таки нужно, чтобы была больница, чтобы там была реанимационная. Все-таки, где-то в поле рожать я не согласна.

Сочетание потребностей – платные роды, персонализированное внимание, "естественный" подход - определило выбор в пользу Центра естественных родов. Попасть туда оказалось непросто: в определенный час определенного дня, когда набиралась новая группа, нужно было успеть в нее записаться. Потратив полчаса на то, чтобы дозвониться, Мария смогла это сделать.

За категорией "естественности" скрывается вопрос о доверии – к институту медицины или специалисту, принимающему роды

Следующие три месяца она исправно каждую неделю ходила на лекции и специальную зарядку, на занятия в бассейн и в баню. Классы вела та же акушерка, которая впоследствие принимала роды Марии. Собственно, в этом для матери и состоял индивидуальный подход. За время обучения на курсах она успела хорошо узнать "свою" акушерку, построить с ней доверительные отношения.

- В других больницах, даже платных, ты приезжаешь, уже начав рожать, - говорит Мария. - Акушерку тебе дали - ты ее в первый раз видишь, ну, может, видел до этого, когда заключал договор, и все. А здесь ты, получается, ее уже знаешь, как она ведет, как она про роды рассказывает. И когда ты знаешь человека, то, конечно, тебе намного проще.

При этом, "естественными" в полном смысле этого слова роды у Марии не были: потребовалась стимуляция, вмешательство двух врачей и целый ряд медицинских манипуляций. Все это, конечно, не соответствуют строгому стандарту "естественности", который принят, скажем, в домашних родах. Но для Марии было уже достаточно "естественным" то, что она имела возможность двигаться на схватках, постоять в душе, поскакать на фитболе, а также то, что в родах с ней была "ее" акушерка. Некоторые родильные дома стремятся к тому, чтобы создать в своих палатах непринужденную домашнюю атмосферу - иногда с неожиданным результатом. Фото предоставлено автором.Таким образом, как и в случае с родами дома, за категорией "естественности" скрывается вопрос о доверии – к институту медицины или специалисту, принимающему роды. Как заметила одна из акушерок Центра, где рожала Мария, многие в центр "приходят именно за конкретным человеком, который встанет между ними и системой".

Бесплатная естественность

Для подавляющего большинства российских женщин единственным доступным вариантом естественности оказываются естественные роды в обычном роддоме. Естественность здесь понимается узко и достаточно формально: "естественными" называют роды через естественные родовые пути. Иначе говоря, тот случай, когда не производится операция. При этом могут осуществляться другие достаточно серьезные медицинские манипуляции, например, применяется эпидуральная анестезия. Такая "естественность" почти незаметна с позиции пациентки, поскольку она  сводится к физиологическим родам в больничной палате.

Еще одно измерение "естественности", которое может быть обнаружено в государственных роддомах, связано со следующим комплексом практик: обеспечение контакта "кожа к коже" между роженицей и младенцем сразу после родов, организация их совместного пребывания в послеродовом периоде, содействие грудному вскармливанию. Этот комплекс – отголосок курса на международную интеграцию, которым следовало российское здравоохранение в 1990-е гг. Наибольшее распространение в рамках него получила инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку", продвигающая принципы грудного вскармливания.

Власти по-прежнему оказываются не готовы обеспечить гражданам большую свободу выбора

Женщины, уже рожавшие до введения программы, оценивают ее как знак гуманизации родовспоможения и улучшение в работе роддомов. Некоторые, однако, отмечают, что когда поддержка грудного вскармливания превращается в универсальный принцип, это не позволяет учесть потребности отдельных рожениц. Например, есть матери, которые предпочли бы отказаться от совместного пребывания с младенцем и отдохнуть после родов.

В идеале, государственный родильный дом должен быть тем местом, где каждая женщина могла бы получить именно ту помощь, в которой нуждается. Однако на практике это случается нечасто. Фото предоставлено автором.В целом, в государственных роддомах на бесплатной основе большинству женщин доступен некий минимальный набор атрибутов естественности. В идеале, это и должна быть самая демократичная модель "естественных родов", доступная любой женщине "с улицы" без предварительной подготовки или дополнительной оплаты. Однако обеспеченные и высоко образованные женщины рассчитывают на получение "расширенной версии" естественности - в форме ли опыта домашних родов, или индивидуального сервиса в специальной палате роддома.

Противоественная модернизация

У "естественных родов" в постсоветском контексте есть свои особенности. Как показывает антрополог Екатерина Белоусова в своих исследованиях, уже в позднесоветский период практика домашних родов была связана не столько с сопротивлением медицинской концепции родов, сколько с сопротивлением недружественной государственной "системе". Для многих матерей опыт родов в общей родильной палате был сопряжен с нехваткой интимности, авторитарным контролем (а иногда и банальной грубостью) со стороны персонала, эмоциональной травмой.

Ситуация усугублялась недоверием к профессионализму медиков: советские пациентки опасались не избыточной технологизации родов (как это было в Европе или США), а наоборот,  низкого качества предоставляемой помощи. "Естественные роды" стали для родителей попыткой взять ответственность на себя и превратить рождение ребенка в частный семейный опыт.

Тот факт, что "альтернативные" роды регулируются государством только в форме запрета домашних родов, показывает, что недоверие между гражданами и властями обоюдное

В современной России реформы родовспоможения - один из фокусов социальной политики с середины 2000-х гг.. За это время был инициирован ряд программ (программа родовых сертификатов в рамках национального проекта "Здоровье"; программа модернизации здравоохранения), которые позволили улучшить техническое оснащение роддомов, а также сделали их услуги более доступными для разных групп населения. Показателем того, что эти реформы работают, является значительное снижение младенческой смертности: к 2015 г., по сравнению с 2012 г., когда были приняты новые критерии живорождения,  она уменьшилась на 24%.

Однако несмотря на улучшения в работе медицинских институтов, матери (прежде всего, городские и образованные) сохраняют недоверие к государственным роддомам.

Для них критерии "хороших" родов не полностью совпадают с медицинскими, на которые ориентируются власти. С перспективы родителей важным оказывается не только соответствие родов неким объективным "количественным" параметрам, но и их "качественная" составляющая - возможность родить в комфортных условиях, эмоциональная удовлетворенность роженицы.

При этом, "естественность" требует немало ресурсов.  Некоторые родители могут позволить себе купить доверие и персонализированное внимание со стороны медперсонала, заключив контракт на естественные роды в роддоме. Другая, также малочисленная, часть матерей выбирает домашние роды - как правило, менее финансово затратный, но гораздо более рискованный и сложный в плане организации родов путь.

Тот факт, что собственно естественные, "альтернативные" роды регулируются государством только в форме запрета домашних родов, показывает, что недоверие между гражданами и властями обоюдное. Так, летом 2014 г. Министерство Юстиции разработало законопроект, запрещающий регистрировать детей, которые были рождены вне медицинских учреждений. Предложенное обоснование: те, кто рожает детей дома, в действительности  - мошенники, стремящиеся обманным путем воспользоваться мерами государственной поддержки семей.

Цель, которую ставит перед собой государство, инвестируя в модернизацию акушерско-гинекологической помощи - усиление контроля над сферой деторождения для решения демографических задач. И хотя постсоветские родители стремятся к индивидуализации родов власти по-прежнему оказываются не готовы обеспечить гражданам большую свободу выбора.