Аптека в городе Екатеринбург. Фото CC-by-SA-2.0: Перец Партенский / Flickr. Некоторые права защищены.Когда российские СМИ рапортуют о снижении или увеличении числа наркоманов, то в реальности речь часто идет лишь об наркозависимых, официально зарегистрированных в государственных медицинских учреждениях. Так называемый наркоучет - это родившаяся еще в СССР и успешно перекочевавшая в наши дни практика регистрации всех пациентов, обратившихся за лечением в государственную наркологию.

Встав на учет, граждане оказываются ограничены в ряде прав: они не могут устроиться на ряд работ, получить водительское удостоверение, вид на жительство, а также усыновить ребенка. Более того, сам факт учета практически неизбежно влечет за собой клеймо наркомана, то есть - социальную изоляцию и унижения. Даже снятие с учета и ремиссия не гарантируют избавление от этого клейма. 

Зная о последствиях, многие потенциальные пациенты не спешат связываться с наркологией, так что назвать даже приблизительное число больных наркоманией становится крайне трудно. Что же касается защиты прав наркозависимых, то ресурсов профильных общественных организаций явно недостаточно: например, московский фонд Андрея Рылькова и тольяттинский “Проект Апрель” в прошлом году были признаны “иностранными агентами” - такой статус влечет за собой многочисленные финансовые проверки и частые суды, что существенно осложняет работу организаций.

Учет практически неизбежно влечет за собой клеймо наркомана, то есть - социальную изоляцию и унижения

В декабре прошлого года мэрия Тольятти - крупного города, известного своими проблемами с распространением наркомании и ВИЧ-инфекции - сообщила о снижении на 1,3 процента количества граждан, стоящих на наркологическом учете, что некоторые СМИ по традиции презентовали как "снижение количества наркоманов". Одним из снятых с учета жителей Тольятти оказался Иван Аношкин, в недалеком прошлом коловший печально известный “крокодил”, а сегодня занимающийся в своем городе программами снижения вреда вместе с уже упомянутым “Проектом Апрель”. 

История Ивана - это история не только о побежденной болезни, но и о борьбе с неповоротливой и ретроградной институцией, какой является российская наркология в целом - вместе с наркоучетом как одной из системных и ключевых практик. 

Надзирать и наказывать

Аношкин начал употреблять наркотики в 1994 году в возрасте 14 лет, трижды получал реальные тюремные сроки за кражи и к 2010 году оказался в абсолютно плачевном состоянии: его здоровье было подорвано “крокодилом”, а на качественное лечение не было средств. 

В тот год Иван впервые обратился в тольяттинский государственный наркологический стационар и дал согласие на лечение, которому, однако, не суждено было продлиться долго. Известно, что в российской наркологии для лечения наркомании до сих пор используются транквилизаторы и нейролептики, что идет вразрез с рекомендациями международного медицинского сообщества. Будучи в стационаре Иван был вынужден принимать незнакомые препараты, от которых, по его словам, совершенно замутнялось сознание и не работало тело. 

Другой частью проблемы было враждебное и высокомерное отношение персонала. Так, после одной попытки сорваться и употребить наркотики, ему пришлось целую ночь провести привязанным к кровати без возможности даже выйти в туалет. В итоге, из-за невозможности бросить наркотики Иван пять раз возвращался в стационар, но ни разу не прошел курс дезинтоксикации до конца. Конечной ремиссии же поспособствовала серия знакомств: с фондом Андрея Рылькова и НПО “Проект Апрель”, продвигающими идею гуманной наркополитики, и сообществом взаимопомощи. 

Житель города Тольятти, Иван Анюшкин. Иван попал в поле зрения СМИ еще будучи наркозависимым: узнав о преимуществах запрещенной в России заместительной терапии, он отправил письмо в Минздрав с просьбой назначить ему лечение с помощью метадона или бупренорфина, а полученный в итоге отказ начал оспаривать в судах, подав в итоге иск в Европейский суд по правам человека. Меньше внимания привлек другой его кейс, а именно: попытка отмены наркологического учета, на который Иван автоматически встал после первого обращения в наркодиспансер.

Как сегодня вспоминает Иван, от знакомых он "знал, чем грозит учет, но на тот момент других вариантов не было – я годами не выходил из квартиры и попросту умирал. Меня положили в диспансер, и с тех пор я стал официальным наркоманом Российской Федерации – с последствием в виде жирного клейма, ограничений трудовых прав и запрета на вождение транспортным средством".

Отказаться от учета пациент по факту не может, и незаконность постановки на учет достаточно трудно доказать

В начале 2016 года, после одного из визитов в наркологию в рамках учета Иван с удивлением узнал о том, что за пару месяцев до этого в его крови обнаружены каннабиноиды, хотя на тот момент он уже год как был "чист". Такой поворот событий означал, что его наркологический счетчик "обнулялся", и по новым правилам он должен был ходить и отмечаться еще три года. После долгой и бесполезной переписки с Минздравом и наркологией, Иван при содействии сотрудников фонда Рылькова решил обратиться в суд. Дело было не столько в ограничении прав и самом факте учета, сколько в процедуре: постановка на учет по закону должна носить добровольный характер, то есть Иван должен был дать письменное согласие на учет, что в его случае не произошло. Обнаружив этот юридический казус, Иван начал тяжбу с Минздравом и наркологией.

Несмотря на то, что иск по факту незаконной постановки на учет был подан на имя Минздрава, ответчиком в центральном суде Тольятти выступил местный наркодиспансер, предоставивший целый пакет справок, якобы подтверждавших правомерность факта учета. Сложность такого рода дела состоит в том, что отказаться от учета пациент по факту не может, и незаконность постановки на учет достаточно трудно доказать. Как заявили на суде приглашенные представители полиции, согласие на прохождение лечения и есть согласие на учет, что может служить для судей убедительным аргументом – особенно если в качестве истца выступает бывший или нынешний наркозависимый. 

После нескольких заседаний суд встал на сторону Минздрава, однако Иван решил этим дело не заканчивать и пошел дальше по судебной лестнице.

Что такое наркоучет и откуда он появился 

Наркологический учет в современном виде - практика, утвердившаяся еще на закате Советского Союза, в основе которой лежит совместный приказ МВД и Минздрава СССР от 20 мая 1988 года. Согласно этому приказу, все лица, употребляющие психоактивные вещества, принудительно направляются на лечение и принудительно же встают на учет, который предусматривает регулярные наблюдения у психиатра-нарколога в течение 5 лет для наркозависимых (диспансерный учет) и в течение 1 года для просто попавшихся на употреблении (профилактический учет).

На сегодняшний день как принудительное лечение, так и принудительная постановка на учет запрещены. Однако если лечение в наркодиспансере действительно является добровольным, то учет на практике никогда не оказывается добровольным - людей на него ставят автоматически, так что многие либо не информированы о своем статусе официального наркомана, либо узнают о нем случайно, например, при получении справки от нарколога при приеме на работу.

Как рассказывает Тимур Мадатов, юрист Фонда Андрея Рылькова, "в системе здравоохранения учет сохранялся и по сути сохраняется до сих пор несмотря на то, что все советские приказы по наркологическому учету были отменены. В настоящее время так называемое диспансерное наблюдение регулируется Приказом Министерства здравоохранения от 30.12.2015 года, которым установлен порядок диспансерного наблюдения, порядок снятия с него и так далее". В этом документе нет словосочетания "наркологический учет", однако по факту прописанные в нем 3 года ремиссии, необходимые для снятия с диспансерного наблюдения, являются лишь сокращением оригинального 5-летнего срока учета, что психиатр Владимир Менделевич, давший openDemocracy Russia интервью для этого материала, характеризует как "косметическую меру" по улучшению ситуации с наркоучетом. 

Церковь в городе Тольятии в Самарской области, 2016 г. Фото CC-by-SA-3.0: Мстислав Чернов / Викисклад. Некоторые права защищены.Согласно новым правилам, диспансерное наблюдение предусматривает добровольное письменное согласие, при этом врач обязан вести статистический учет пациентов, который и составляет базу данных наркоучета. Ввиду того, что наркоучет приводит к понижению в целом ряде прав и является формой надзора, более свойственной полиции, нежели медикам, не каждый пациент готов добровольно встать на учет.

Грубо говоря, сама фраза "добровольный учет" звучит в данном контексте как своего рода оксюморон. В результате, постановка на наркоучет становится "теневой" и осуществляется автоматически. Наркоучет, таким образом, представляет собой юридический казус, серьезно вредящий правам граждан и отравляющий им повседневную жизнь. 

Исходный приказ о наркоучете разрабатывался в том числе правоохранительными органами, что ставит под сомнение его медицинский характер

К другой "косметической", однако по-своему порочной мере можно отнести и практику анонимного лечения. Анонимное лечение не предусматривает постановку на учет, ограничивающий пациента в правах, однако предусматривает нечто другое: плату. 

В итоге, стесненные в средствах наркозависимые вроде Ивана Аношкина попросту не имеют возможности избежать учета, в то время как более обеспеченные пациенты с аналогичными проблемами в своих правах не ущемлены: они могут спокойно пользоваться личным транспортом, устраиваться на любую работу и не беспокоиться о том, что у них отнимут ребенка. Как справедливо отмечается в докладе Human Rights Watch, “финансовая состоятельность пациента не может служить легитимным критерием, позволяющим устанавливать, в отношении кого именно сведения личного характера могут заноситься в базу данных и использоваться для ограничения некоторых гражданских прав”. Тем не менее, такая логика пронизывает все здание современной российской наркологии. 

Наркоучет как полицейская мера 

Исходный приказ о наркоучете разрабатывался в том числе правоохранительными органами, что ставит под сомнение его медицинский характер.

Как замечают в одной из своих статей Лев Левинсон и Михаил Торбан из Института прав человека, наркоучет является "рудиментом карательной психиатрии", который не обладает ни статистическим, ни медицинским смыслом. По их мнению, "смысл у него один – полицейский". По словам психиатра Владимира Менделевича, "учет выдуман не наркологами. В различных медицинских дисциплинах в случае хронического характера болезни необходимо динамическое наблюдение с целью предупреждения обострений. Предполагается, что пациент имеет право и добровольно выбирает подобный способ взаимодействия с органами здравоохранения. Однако, в наркологии принцип диспансерного наблюдения превратился из медицинской процедуры в акт социального контроля и ущемления пациентов в правах". 

Как советский, так и современный российский наркоучет представляет собой практику, которая под маской заботы и наблюдения за наркозависимыми пациентами влечет за собой стигматизацию и понижение в правах в течение нескольких лет, следующих за обращением в наркологию. Учитывая, что благополучное снятие с учета предусматривает длительную ремиссию, которой по итогам 2015 года могли похвастаться лишь 3 процента зарегистрированных наркозависимых, многие оказываются просто-напросто заперты внутри существующей системы. 

Наркологи оправдывают существующую систему наркоучета тем, что таким образом обеспечивается общественный порядок. Согласно этой логике, ограниченный в ряде прав и находящийся под наблюдением наркозависимый представляет меньшую угрозу для социума в целом. 

Смысл у наркоучета один – полицейский 

Как говорит Владимир Менделевич, такая позиция является отголоском советской системы, когда наркологам отводилась роль “санитара леса”. По мнению Менделевича, “большинство наших наркологов продолжают в своей деятельности использовать репрессивный подход. Они часто выступают как граждане, а не как врачи”. 

В результате, наркоучет наделяется идеологическим смыслом, основанным на отсеивании девиантного и ненормального с целью сохранения некоего социального порядка. Целесообразность такой меры, однако, сомнительна. По словам Менделевича, “опыт большинства стран Европы, в которых подобной процедуры нет, показывает, что есть иные более действенные и корректные способы профилактики противоправных действий со стороны наркологически больных. Считается, что совершенно бессмысленно лишать водительских удостоверений только на основании диагноза наркологического заболевания. Тем более, что из 100 “пойманных” нетрезвых водителей лишь 1 состоит на учете”.

Помимо ограничения прав, наркоучет как полицейская мера имеет еще одну неприятную сторону. Несмотря на то, что наркологи не имеют права предоставлять конфиденциальную информацию о больных третьим лицам и органам (кроме редких и прописанных в законе случаев вроде следственных мероприятий), на практике мы часто имеем дело с политикой “вращающихся дверей” между наркологией и полицией.

Как сообщается в докладе Human Rights Watch, “представляется, что некоторые российские наркологические учреждения сообщают данные о лицах, состоящих на учете, правоохранительным органам и другим государственным ведомствам". По словам Аношкина, после неудачных попыток лечения в государственной наркологии он попал в поле зрения полиции, что в итоге привело к аресту, избиению в местном полицейском участке и обвинению в хранении наркотиков, которые были подброшены сотрудниками полиции. 

К счастью, Аношкин смог избежать реального срока, а после ряда жалоб добился и отмены условного срока. Однако этот единичный эпизод на деле является частью более распространенной практики, когда стоящие на учете граждане становятся жертвами шантажа, вымогательств и произвола со стороны полиции.

Как наркоучет вредит лечению 

Едва ли не главной негативной чертой наркоучета является то, что он отпугивает потенциальных пациентов, которые возможно и обратились бы за лечением, если бы оно не приводило к ограничению прав.

По статистике в 2015 году в России на учете состояло 544563 наркоманов, однако реальное число наркозависимых превышает несколько миллионов человек, о чем постоянно заявляют в правоохранительных органах. Зная о последующих ограничениях в правах, коррумпированности и неэффективности наркологии, значительная часть больных наркоманией старается не сталкиваться с государственной системой, что часто приводит их в руки шарлатанов - в различные религиозные или трудовые реабилитационные центры, где о каких-либо правах можно с успехом забыть. Таким образом, на практике первоначальная идея обеспечения общественного порядка переворачивается с ног на голову: попытка контроля наркоманов приводит к их уходу “в тень” - к дальнейшей маргинализации, а не грамотному и комплексному лечению и потенциальной ресоциализации. 

В условиях наркоучета доверие пациента к врачу подорвано - врач воспринимается как отросток правоохранительных органов, который контролирует "а не начал ли употреблять?"

Отдельной проблемой в ситуации с наркоучетом является и невозможность индивидуального и доверительного подхода к наркозависимым. Грубо говоря, наркозависимый превращается в статистическую единицу, его права урезаются, а возможностей как-то повлиять на эту ситуацию у него нет. "В наркодиспансере на меня смотрели как на предателя", - вспоминает Аношкин. "Так как я пытался защищать свои права, то сталкивался со стеной предубеждения. Но врач в моих глазах – это доверенное лицо, у которого есть чувство долга и с которым должны быть теплые отношения". 

Учет наркозависимых является как раз одной из главных преград формированию таких отношений. Как говорит юрист Тимур Мадатов, "наркоучет это такой атавизм, который мешает как врачам выполнять свою работу по лечению пациента, так как при лечении необходимо выстраивание доверительных отношений между врачом и пациентом. В условиях наркоучета доверие пациента к врачу подорвано, посещение врача воспринимается как действие "для галочки", а врач воспринимается как отросток правоохранительных органов, который контролирует "а не начал ли употреблять?". 

Участники акции "Студенчество против наркотиков". Конкурс на лучший антинаркотический плакат, 2004. (c) Дмитрий Коробейников / РИА Новости. Все права защищены.Аналогичного мнения придерживаются психиатры Левинсон и Торбан: "система диспансерного наблюдения ориентирована не на профилактику срывов и оказание помощи при срывах или их угрозах, а лишь на констатацию факта потребления или непотребления наркотиков". Вместо права на реабилитацию наркозависимый остается один на один с обязанностью отмечаться, которая с медицинской точки зрения ничем не оправдана. 

Одновременно с этим есть еще один интересный нюанс, который может объяснить поразительную живучесть наркоучета. Дело в том, что российская наркология сегодня испытывает как качественный, так и количественный "голод". 

Большинство наркологов воспитаны в советской репрессивной системе, и для них наркоучет выглядит как привычная и логичная мера. При этом общее число наркологов из года в год снижается, так что некоторым врачам приходится принимать в день до 40 пациентов. Как говорит Тимур Мадатов, "ситуация критическая и она продолжает ухудшаться. В данной ситуации отказ от наркологического учета вероятно приведет к увеличению обращаемости за наркологической помощью, и наркологическая служба просто-напросто не справится с этим". 

Общий регресс института наркологии при этом сопровождается риторикой личной ответственности наркозависимых, которые как будто бы не хотят лечиться и сами во всем виноваты. 

Коллективное противодействие 

В канун Нового года 30-го декабря в деле Аношкина состоялось последнее на сегодняшний день заседание - на этот раз в областном суде, где ответчиком выступала самарская наркология. 

Как и ожидалось, представители минздрава и наркологии в суд не явились, само заседание продлилось примерно 5 минут, а в удовлетворении иска вновь было отказано. За несколько недель до этого Аношкина в последний раз пригласили в наркодиспансер, объявив об окончании срока учета. Это решение сложно назвать логичным: из-за обнаруженных за два года до этого каннабиноидов по новым правилам он должен был отмечаться еще целый год.

Сам Иван связывает такое отступление с судами: "Минздрав не мог принять, что поступил неправомерно, и решил снять с учета раньше. Точно так же с меня сняли судимость после того как подкинули наркотики. Система не хочет, чтобы дела шли дальше, но и признавать свои ошибки не желает". Постановка на учет в обход правил закончилась снятием с учета в обход правил.

Несмотря на неудачи в российских судах, Иван планирует при поддержке юристов дойти до Европейского суда по правам человека. По словам Тимура Мадатова, "вероятность успеха дел против государственных органов в национальном суде всегда невысока. В случае если же мы дойдем с делом Ивана до ЕСПЧ, то я думаю, что как минимум нарушение его права на добровольное информированное согласие при оказании медицинской помощи будет признано нарушением ст. 8 Конвенции (Право на уважение частной и семейной жизни)". Ситуация усугубляется тем, что не так давно было принято постановление, гарантирующее решениям Конституционного суда России приоритет над вердиктами ЕСПЧ, так что какие-либо прогнозы делать преждевременно. Тем не менее, сама попытка проверить российскую наркологию на стрессоустойчивость и заставить ее признать свои ошибки выглядит вполне логичной.

В стране, где нормой является не защита прав человека, а системное сопротивление этой защите, где в неэффективности наркологии виноваты сами наркоманы, якобы не желающие лечиться, а больше половины населения выступает за введение уголовной ответственности за употребление наркотиков, защита прав наркозависимых и наркопотребителей - дело, которое кажется практически безнадежным. Тем не менее, дело Ивана Аношкина демонстрирует, что на институциональные изъяны можно и, более того, нужно указывать.

История Аношкина - это не столько классическая кафкианская притча про маленького человека против государственной машины, сколько практика коллективного противодействия репрессивным институтам внутри легального поля. В конце концов, и его избавление от наркозависимости, и суды были бы вряд ли возможны без поддержки со стороны.

Это тот случай, когда вместо идеологически окрашенной риторики личной ответственности мы имеем дело с коллективной солидарностью. Привычный для России сценарий, при котором человек остается один-на-один с институциональным произволом или его банальной неэффективностью, приводит только к дальнейшей эрозии прав человека и самих полуживых общественных институтов – и уязвимых групп вроде наркозависимых и ВИЧ-инфицированных это касается в первую очередь. В таком непростом контексте любые коллективные попытки противостоять этой эрозии становятся особенно ценными.