Ais Cadelnaudaly, de 5 años, siendo atendido un médico voluntario en un hospital de campaña en Puerto Príncipe. Foto AP / Brennan Linsley

En los últimos 15 años se han logrado enormes avances en la lucha contra la malaria como resultado de una movilización masiva contra esta enfermedad. Una de las claves del éxito fue el flujo de recursos del Fondo Global contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria alrededor del 2003, pero también de los países mismos, lo cual permitió colocar a la gente adecuada con las herramientas adecuadas para tratar y prevenir la enfermedad.  Desde el año 2000, el número de casos nuevos y muertes por malaria ha disminuido en un 40% y 60%, respectivamente. Esto, que parece tan sencillo, ha requerido de hecho un cambio fundamental hacia nuevas herramientas (hace 15 años no se disponía de redes mosquiteras de larga duración,  de nuevos insecticidas, de pruebas de diagnóstico básico ni de combinaciones terapéuticas a base de artemisinina), la reconstrucción de sistemas de salud débiles, y un enfoque de “desenlace del partido”.

¿Qué es el desenlace del partido? En malaria, es a la vez evidente y sumamente desafiante. Evidente, porque la enfermedad se puede prevenir (el mosquito como diana) y tratar (el humano como diana) con herramientas que ya existen y, por lo tanto, el hecho de que se pueda hacer es una evidencia. Sumamente difícil, porque hacerlo a la escala de un país en el que hay millones de personas infectadas es todo un reto, como señalan los colegas a cargo de programas nacionales de malaria. A la complejidad del parásito que causa la malaria, la capacidad tanto del parásito como del mosquito para desarrollar resistencias a fármacos e insecticidas ampliamente utilizados,  la variabilidad de la respuesta inmune –y la lista continúa– hay que sumar, además, una especie de tregua incómoda que el parásito y los humanos han desarrollado a lo largo de miles de años. La mayoría de las infecciones no son mortales, particularmente en adultos que tienen un cierto nivel de inmunidad como resultado de infecciones previas. Sin embargo, si no se frena, la malaria ha demostrado su capacidad de resurgir, como ocurrió en los años 90 cuando las muertes por malaria aumentaron a casi 1 millón por año, principalmente en niños y principalmente en África. Si la enfermedad simplemente se controla, es necesario mantener el arsenal entero de herramientas, sistemas y personal para siempre.  

Ahora bien, si queremos romper esta “danza macabra” con el parásito, que puede variar de francas epidemias a infecciones silenciosas,  necesitamos un “desenlace del partido”, una visión de cómo liberarnos de esta batalla continua. A día de hoy, la visión va de la eliminación en un país a la erradicación global de los parásitos que causan la enfermedad. Hay tres líneas de pensamiento sobre la mejor manera de lograrlo.  

La primera hipótesis se basa en un muy buen manejo de la enfermedad con las herramientas existentes. Actualmente, 34 países han sido certificados como libres de transmisión de malaria dentro de sus fronteras usando medicamentos para tratarla y varias estrategias para evitar que los mosquitos transfieran el parásito a las personas.  En la última década, la OMS ha otorgado la certificación de “libre de malaria” a cinco países. Tanto Sri Lanka como Costa Rica adoptaron un enfoque centrado en la eliminación y están en camino de la certificación. En 2014, 16 países confirmaron cero casos autóctonos de malaria, 17 países confirmaron menos de 1.000 casos, y Argentina está próxima a la certificación. 

La segunda hipótesis se basa en el uso agresivo e innovador de las herramientas existentes – en particular, obtener información sobre dónde se encuentra el parásito mediante una vigilancia sistemática y usar medicamentos a nivel poblacional para  acabar con el parásito en todas aquellas personas infectadas, incluso en aquellos portadores asintomáticos que no buscan tratamiento porque no se sienten mal, pero que pueden contribuir a la transmisión de la enfermedad. Con el apoyo de diferentes actores, la vigilancia, el tratamiento de comunidades y un alto nivel de control vectorial pueden combinarse de manera eficaz con resultados prometedores que ya se están dejando vislumbrar en varios países con alta carga de malaria. La viabilidad de la eliminación de la malaria se demostrará en los países subsaharianos, donde están los mayores retos.  Por ejemplo, en Zambia, el programa es financiado por el Fondo Global, la Iniciativa por Malaria del Presidente de EEUU (PMI), la Fundación J.C. Flowers y aportaciones nacionales; mientras que, en Mozambique, los esfuerzos de eliminación reciben el apoyo del Fondo Global, PMI, la Fundación “La Caixa” y la Fundación Bill y Melinda Gates. Este tipo de colaboraciones multisectoriales serán fundamentales para el éxito de los esfuerzos de eliminación.  

La tercera hipótesis se basa en la capacidad de la investigación para generar nuevas herramientas que facilitarán el trabajo en el futuro, particularmente en África, donde la carga de la enfermedad, la fragilidad de los sistemas de salud en zonas rurales y la capacidad del mosquito para transmitir el parásito son más elevadas. 

En realidad, no se trata de una discusión. Cada uno de los caminos hacia el desenlace del partido es viable y activo. Hay países que pueden o podrían, con la voluntad política necesaria, eliminar la enfermedad en los próximos 5 años. Hay países, sobre todo aquellos donde el mosquito es muy eficiente y las tasas de infección son elevadas, en donde se están probando programas innovadores para acelerar el progreso. Y, finalmente, se están realizando múltiples esfuerzos en investigación para lograr que el proceso sea escalable y más eficiente.  Esto incluye el desarrollo de nuevas vacunas, nuevos medicamentos e insecticidas que superen las resistencias que emergen,  estrategias completamente diferentes para abordar el vector, y un mejor uso de la información para reunir todo lo necesario.    

No estamos esperando la “bala de plata”, pero tampoco pecamos de falta de realismo en torno al reto que ello implica.  Lo que sí sabemos es que la malaria representa una carga que debe ser superada, y que los investigadores que trabajan en salud global deben responder a preguntas centrales sobre cómo lograr este objetivo de la manera más rápida y eficiente.