Hospital en Cienfuegos, Cuba. AP Photo/Franklin Reyes. Todos los derechos reservados.

Los avances de las sociedades latinoamericanas en las últimas décadas han ido desplazando el foco del debate público desde la lucha contra los regímenes autoritarios, la ausencia de libertades y las crisis de pobreza extrema, de sobreexplotación y de subdesarrollo, hacia la consolidación de las transiciones democráticas, la conquista y defensa de derechos sociales y civiles, y la construcción de un incipiente estado del bienestar, propio de las sociedades avanzadas que se quieren alcanzar. Aunque son aún muchas las carencias estructurales de la región, la discusión sobre los sistemas de salud, su universalización y su accesibilidad ha ido ganando terreno en las prioridades políticas, tanto por parte de los organismos multilaterales y de los gobiernos nacionales, como de los actores políticos locales, de los activistas defensores de derechos humanos y civiles, y de los distintos actores de la sociedad civil organizada y del mundo económico y empresarial.

Aunque Latinoamérica arrastra algunos problemas constitutivos que lastran el nivel de desarrollo de sus sociedades, en la última década se han constatado algunos avances a consolidar y potenciar, por lo que creemos que el debate sobre la salud en la región, planteado conjuntamente desde el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y Democracia Abierta a través de una serie de artículos de próxima aparcición, es especialmente relevante en estos momentos y puede tener un impacto cierto en el debate sobre el desarrollo del ecosistema de salud en todo el continente.

Tres áreas de actuación

Planteamos abordar una serie de reflexiones a partir de tres grandes áreas de actuación: la cuestión de la desigualdad y su impacto en los sistemas de salud, el debate en torno a la cobertura universal, y las cuestiones relativas al acceso y a la calidad de los servicios de salud, incluidas las relativas a las poblaciones indígenas, la igualdad de género, y la  vulnerabilidad de las personas excluidas en zonas rurales y los grandes suburbios urbanos.

En la línea de cuestión de género, el acceso a la salud sexual y reproductiva en una región donde la violencia, el machismo y la desigualdad histórica forman parte del contexto cultural, merecen especial atención en el curso de esta serie. Vinculados a todo ello, los problemas relacionados con epidemias (como es el caso reciente del virus Zika) y otras enfermedades infecciosas, tienen también una dimensión continental.

Buscamos, en definitiva, aportar elementos de análisis y reflexión a una audiencia, informada y plural aunque no necesariamente experta, para ayudar a responder a la pregunta sobre qué futuro para la salud en América Latina y el Caribe quieren los actores y las poblaciones, puesto que de la respuesta dependerá también la calidad democrática de sus sistemas de gobierno y gobernanza del bien común. 

Desigualdad

Aun habiendo mejorado ciertas metas en salud, América Latina sigue siendo la región más desigual del mundo: en el 2014, el 10% más rico tenía el 71% de la riqueza de la región. Las inequidades se dan no solamente entre países latinoamericanos, sino también dentro de cada uno de ellos. Como subrayan distintos análisis de la región, en particular el realizado por la CEPAL,  la desigualdad en la atención de la salud viene dada no solamente por carencias de accesibilidad sociocultural y geográfica, sino también por desigualdades en los ingresos, que generan condiciones de vida insuficientes para prevenir y satisfacer las necesidades en salud de la población.

Los pobres tienen mayores probabilidades que los ricos de padecer problemas de salud y menos capacidad de utilizar servicios básicos como la atención preventiva, clave para la detección temprana y la intervención adecuada en las enfermedades. Un reciente estudio llevado a cabo en 9 países de la región por el Banco Mundial señala que, mientras que la tasa de empobrecimiento debido al gasto en el sistema de protección de salud es relativamente baja y está declinando gradualmente, entre 2 y cuatro millones de personas permanecen por debajo del umbral de la pobreza una vez descontado su gasto en salud.

Al mismo tiempo, el perfil demográfico y epidemiológico cambiante de la región, en particular el envejecimiento de la población, desplaza la carga de morbilidad hacia las enfermedades crónicas, que han aumentado en todos los grupos de población. Esto  supone una mayor demanda generalizada de servicios de salud y una previsión de rápido aumento de la carga presupuestaria.  

Este envejecimiento poblacional como factor demográfico de dependencia es un elemento crucial a tener en cuenta en la dinámica de los sistemas de protección y en los regímenes de bienestar. En las familias más pobres, difícilmente los cuidados a los dependientes pueden ser satisfechos en el mercado, siendo en gran parte ofrecidos por las mujeres en los entornos familiares, con efectos de género para el desarrollo individual e inserción en el mercado de trabajo de las mujeres.

En demasiados lugares de América Latina y el Caribe el acceso a servicios de salud de calidad se encuentra restringido a personas de altos ingresos. Además, la mercantilización de estos servicios los encarece y los aleja de aquellas zonas en situación de pobreza y vulnerabilidad. De esta manera, se alimenta un círculo vicioso que afecta la calidad de vida y al proceso que supone garantizar derechos humanos, políticos y sociales de millones de personas.

La desigualdad actúa tanto sobre aquellos determinantes sociales que inciden en la salud, como en el acceso a la misma. La desigualdad en salud provoca a su vez más pobreza, y aleja a las comunidades de la senda hacia la realización progresiva de un derecho básico.

Cobertura Universal en Salud

La Cobertura Universal en Salud implica que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud de calidad y de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, sin que el uso de esos servicios exponga a los usuarios a dificultades financieras, en particular grupos en situación de vulnerabilidad. En este sentido, la referencia está en la Estrategia para la Cobertura Universal en Salud (OPS/OMS).

Tras años de debate y trabajo del enfoque salud en las agendas para el desarrollo a nivel nacional e internacional[1], el pasado mes de Septiembre la Asamblea General de NNUU aprobó la Agenda 2030, traducida en 17 objetivos, entre los que se encuentra como objetivo 3 el lograr una Cobertura Universal en Salud y facilitar medicamentos y vacunas seguras, eficaces y asequibles para todos.

En América Latina y el Caribe se han seguido diversos caminos con niveles variados de éxito en relación a la cobertura universal. En algunos países se han logrado resultados equivalentes a los de los países de Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), a pesar de haber empezado mucho más tarde a establecer programas y políticas para mejorar la cobertura de la población, el acceso a los servicios de salud y la protección financiera. Sin embargo hay aún millones de personas en la región que no pueden acceder a servicios de salud integrales para lograr una vida saludable y prevenir enfermedades, ni recibir servicios de salud cuando enferman, incluidos los cuidados paliativos en la fase terminal de una enfermedad.

Después de casi un cuarto de siglo de experiencia con las reformas para hacer avanzar la Cobertura Universal de Salud en Latinoamérica y el Caribe, resulta particularmente relevante analizar no solamente el concepto y sus elementos desde un enfoque latinoamericano, sino también cómo protegerla ante políticas regresivas que amenazan, en definitiva, el alcance progresivo al Derecho a la Salud. 

Servicio (acceso y calidad)

La deficiencia de la calidad en la atención de la salud se manifiesta de múltiples maneras: acceso limitado a servicios de salud, servicios inefectivos e ineficientes, quejas médicas, costos elevados, insatisfacción de los usuarios y de los profesionales de la salud, afectación de la credibilidad de las instituciones prestadoras y del sector salud en su conjunto. Peor aún, la deficiencia de la calidad en la prestación de servicios de salud llega a significar la pérdida de vidas humanas, como señala la OPS.

En este sentido, no se trata de un problema únicamente centrado en el financiamiento, sino que debe abordarse también, por ejemplo, la cuestión de la capacidad rectora de los sistemas de salud para ofrecer servicios de calidad cuando en muchos países de la región no es el Estado quien tiene su control y gobernanza.

Algunas de las preguntas que debatiremos son: ¿Se está avanzando en la Latinoamérica hacia modelos de atención centrados en las personas, en especial de las más vulnerables, y que estén basados en sus necesidades? ¿Se está atendiendo adecuadamente a la calidad de los servicios a la vez que se proporciona un conjunto de prestaciones garantizadas? ¿Cómo abordar el reto del acceso a diagnóstico y tratamiento de las “enfermedades de la pobreza”?

En la región más desigual del mundo, las aspiraciones democráticas cada vez más consolidadas no podrán alcanzarse sin atender de manera integral las causas de la precariedad sanitaria de la población como las políticas de salud pública que habrán de recorrer aún un largo camino. La democracia electoral no basta si no garantiza servicios ligados a derechos humanos fundamentales como el del acceso a la salud.

[1] La aprobación en el 2011 de la resolución WHA 64.9 de la Asamblea Mundial de la Salud en la que se insta a los países a que centren la atención en la cobertura universal asequible es una prueba más del progreso. En el 2012, la Asamblea General de las Naciones Unidas alentó a los Estados Miembros a que prosiguieran la transición a la cobertura universal de salud (A/67/L.36), al recomendar que la cobertura universal de salud se considerara para su inclusión en la agenda para el desarrollo sostenible después del 2015. En el 2014, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) aprobaron por unanimidad una resolución para aplicar la Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud  (OPS, 2014). El Banco Mundial también ha adoptado la cobertura universal de salud como un elemento esencial