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La resiliencia del sistema latinoamericano de salud pública

América Latina se enfrenta a un ciclo en el que la economía ha empeorado, hay recesión y cambios políticos importantes. Está por ver qué grado de resiliencia tiene lo conseguido hasta ahora. Entrevista. English

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Francesc Badia i Dalmases Leire Pajín
2 November 2016
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XV Conferencia de Ministros de Salud Iberoamericanos en Cartagena de Indias. Secretaria General Iberoamericana. Todos los derechos reservados.

Francesc Badia i Dalmases: América Latina vive un ciclo de cambio político tras más de una década de crecimiento económico y progreso social y político que se ha traducido también en mejoras en cuanto a cuestiones que afectan a la salud. ¿Hay motivos para continuar siendo optimistas?

Leire Pajín: Creo que la región en los últimos años ha generado varias buenas noticias. Una tiene que ver obviamente con el crecimiento económico y la inclusión social. El último Índice de Desarrollo Humano del PNUD  para América Latina y el Caribe refleja claramente que América Latina y el Caribe conforman la región del mundo donde más se ha reducido la pobreza y la desigualdad, en términos comparativos, en estos últimos años de progreso económico. La buena noticia es que el crecimiento económico ha servido para acabar con la pobreza y también para reducir los niveles de desigualdad. La mala noticia, sin embargo, es que la desigualdad sigue siendo el gran reto de América Latina, ya que no hemos conseguido romper la desigualdad de acceso a todo tipo de servicios y a los derechos más básicos. Sigue habiendo en la región una minoría que concentra una riqueza muy desproporcionada y una mayoría que no tiene acceso a unos recursos mínimos. El reto es ahora, y el documento del PNUD lo deja muy claro, es no perder lo ganado en los últimos años. Porque en este ciclo de decrecimiento económico que vive ahora la región, aquellas personas que salieron recientemente de la pobreza, e incluso la clase media baja, son muy vulnerables y pueden volver a caer en la exclusión y en la pobreza.

FB: ¿Cuán frágiles son las conquistas de este ciclo económico y político que ahora termina? ¿Cómo afecta el cambio de ciclo a las políticas de salud?

LP: El crecimiento económico, más una serie de políticas ambiciosas y  progresistas que se han ido desarrollando en la región en los últimos años, con programas sociales muy concretos y encaminados a romper la desigualdad,  han conseguido mejorar la inclusión social. Pero estamos ahora en un ciclo en el que la economía ha empeorado, hay recesión y también cambios políticos importantes en la región. Lo que está por ver es qué grado de resiliencia tiene lo conseguido hasta ahora. Este es el gran reto.

Lo que viene a poner de manifiesto la realidad latinoamericana es que la pobreza tiene un carácter multidimensional. No podemos medir la pobreza solo en términos de ingresos, sino también en términos de salud, de igualdad de género y de protección social. La salud aparece como un factor determinante para conocer el grado de desarrollo de la región y a qué retos se enfrenta, y esto en el momento en que hacemos balance de los Objetivos del Desarrollo del Milenio y damos paso a los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La buena noticia es que, en los últimos años, se ha conseguido aumentar la esperanza de vida en América Latina de forma notable. Las políticas de vacunación masiva han incidido directamente en ello, especialmente en la reducción de la mortalidad infantil. Otra buena noticia es que la mortalidad materna, que es todavía muy alta, se ha conseguido reducir en casi un 52%. Es evidente que ha habido avances. Pero hay que decir que el número de mujeres que muere en América Latina por causas relacionadas con la maternidad, en pleno siglo XXI, es insoportablemente alto.

FB: Esto tiene que ver también con cuestiones ideológicas en relación a los derechos reproductivos, ¿no?

LP: Tiene que ver con dos elementos. Por un lado, la desigualdad en el acceso a los servicios de salud en general, que afecta en particular a las mujeres. Las mujeres indígenas y afrodescendientes tienen doble carga de vulnerabilidad, porque son discriminadas en cuanto al acceso a los servicios de salud y, a la vez, social y económicamente. Por otro lado, el reto que tenemos es el de garantizar los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres a través del acceso a anticonceptivos de nueva generación y a una información veraz y eficaz, así como al ejercicio de sus derechos fundamentales.

Esto viene ratificado por otro dato, que está lejos de ser positivo: el número de embarazos durante la adolescencia. El 26% de los partos en América Latina son de mujeres jóvenes, básicamente adolescentes. Es una cifra preocupante. No es casual que tanto la Cumbre de Ministros de Salud Iberoamericana como la Conferencia sobre los Derechos Reproductivos, hayan hecho un llamamiento para llevar a cabo una acción política y social muy potente en este campo. No podemos seguir consintiendo que se dé este grado de embarazos no deseados de mujeres adolescentes, que truncan su vida en términos laborales, de sus derechos y de inclusión económica y social. Se trata de niñas y adolescentes que tienen que enfrentar esta realidad solas, perpetuando así la pobreza, la desigualdad y la exclusión.

FB: Mencionas las cumbres multilaterales: ¿cómo influencian las decisiones las organizaciones regionales, que parecen estar debilitadas, como la UNASUR? ¿O es algo que depende sobre todo de la OMS?

LP: Yo creo que el esfuerzo que se está haciendo con esta Conferencia en América Latina de juntar en un mismo espacio, y con unos mismos objetivos, en un mismo esfuerzo colectivo, a la voluntad política, al sector privado, a la academia, a la investigación y a la sociedad activista, lo que viene a decir es que hasta ahora, haciendo cada uno nuestro trabajo por su cuenta, no ha servido de mucho. Ahí están los resultados: no hemos conseguido reducir suficientemente los embarazos adolescentes, tenemos que redoblar los esfuerzos y organizarnos de forma coordinada y complementaria. La región se lo ha tomado como un reto propio y compartido – como un reto regional.

También hay otros elementos a tener en cuenta. De los nueve países más restrictivos del mundo en cuanto a la interrupción voluntaria del embarazo, siete están en América Latina. Esta es una realidad que no podemos obviar y que me parece importante relacionar con otros retos de salud que tiene la región en este momento. Por ejemplo, cuando hablamos de microcefalia en el caso del Zika, existe una clara desigualdad entre las mujeres que viven en países donde se les permite seguir, o no, con el embarazo una vez que se han conocido los graves efectos de la enfermedad sobre el feto, y las mujeres que viven en países donde esta posibilidad no existe. Pero más allá de los derechos reproductivos, la región tiene que hacer frente también a epidemias y otros tipos de virus y a sus efectos.

FB: En un entorno de crisis políticas, como la crisis en Brasil, no parece que avances en leyes como la del aborto estén en la agenda, sino todo lo contrario. ¿Crees que los logros conseguidos son suficientemente sólidos como para resistir a este embate regresivo?

LP: Bueno, la historia enseña que los progresos, desgraciadamente, y más cuando se trata de derechos sociales, sobre todo de las mujeres, se pueden perder de forma muy rápida. En Europa, y particularmente en España, hay claros ejemplos de ello. Existe una preocupación evidente de que el progreso alcanzado en los últimos años se pueda perder como consecuencia de debilidades estructurales. En América Latina, los cimientos de la salud son muy débiles. Aunque es cierto que se ha conquistado mucho en los últimos años, que muchos más ciudadanos tienen acceso a los servicios sanitarios, sobre todo a través de los seguros de salud, estamos todavía muy lejos de la cobertura universal en la región. Además, convendría ponerle apellidos a esta cobertura. ¿Qué queremos decir cuando hablamos de cobertura? ¿Qué entendemos por calidad, por igualdad? ¿Qué acceso garantizamos? El tipo de seguro de salud en muchos países de América Latina perpetúa de hecho la desigualdad, porque hay seguros de primera y de segunda.

FB: También hay fracturas de tipo geográfico, comunidades urbanas céntricas y periféricas, y luego comunidades rurales muy aisladas…

LP: Y hay que tener en cuenta también la interculturalidad. Las poblaciones indígenas y afrodescendientes viven en muchos casos en zonas rurales y, por tanto, ya de por sí más más aisladas del acceso a la salud. Tienen, además, un componente idiomático y cultural que a veces lo obstaculiza todavía más. Por ello es muy importante trabajar con la comunidad, sobretodo en el caso de las poblaciones indígenas. Es importante entender que es fundamental trabajar junto con aquellas personas encargadas de los temas de salud en cada comunidad, garantizando el acceso a una información adecuada y su difusión.

FB: Otro tema de carácter epidémico que ha sido noticia este año, también liderado en parte por América Latina, es la llamada guerra contra las drogas. ¿Como ves los países de América Latina después del UNGASS? ¿Seguirán con la agenda de reformas, o se frustrará el cambio?

LP: Creo que hay una conciencia muy clara en América Latina del daño y del drama que supone el consumo y el tráfico drogas, especialmente para los jóvenes. Se trata de uno de los retos más importantes de la región. Por primera vez en muchos años, se ha iniciado un debate abierto y riguroso sobre los resultados que han dado las políticas basadas únicamente en la prohibición y la restricción, y sobre la posibilidad de adoptar modelos mucho más abiertos, que sitúan el problema de las drogas en términos de salud pública, que es donde debe estar.

Hay países, como Uruguay, que han sido valientes aprobando legislación, intentando cambiar el rumbo y determinar la posibilidad de aplicar otra política. El debate está encima de la mesa y tenemos que apoyarlo desde el ámbito internacional. La falta de resultados de las políticas seguidas hasta la fecha nos interpela para que cambiemos de respuesta. No es fácil la respuesta, porque tiene que ver con muchos factores, como la violencia y el crimen organizado. Pero sí hemos avanzado en entender que nos conviene dar otro tipo de respuestas, como se discutió en la reunión de ministros de salud iberoamericanos. Otros problemas igualmente importantes son la violencia juvenil y los accidentes de tráfico, que son actualmente dos de las principales causas de muerte en América Latina.

FB: La violencia y las muertes por armas de fuego también tienen carácter epidémico.

LP: Por supuesto. Este es un asunto muy grave. Pero, además, América Latina es una región en que son endémicas enfermedades de trasmisión vectorial, como el Zika, el Dengue o el Chikungunya, y sigue siendo una zona con problemas serios de malaria. Tiene hoy, además, un reto adicional, que son las enfermedades crónicas y no trasmisibles, como el sobrepeso, que afecta al 26% de los jóvenes menores de 19 años.

FB: Sin embargo, hay también motivos para la esperanza. Como, por ejemplo, la noticia de que la OMS haya declarado que las Américas están libres de sarampión, gracias a políticas de vacunación masiva y sistemática.

LP: El trabajo de colaborativo y compartido en temas de vacunación ha logrado resultados muy evidentes. Otra cosa es que quede mucho camino por recorrer en respuesta a otros tipos de enfermedades. Las epidemias son varias, y ponen de manifiesto que la región tiene muchos retos por delante, sobre todo en relación a la coordinación, a la formación y respuesta conjunta, a la detección precoz.

FB: El Zika es un tema muy mediático, debido a lo espantoso de la microcefalia y sus consecuencias, específicamente sobre las poblaciones vulnerables. ¿Cuáles son las perspectivas desde el punto de vista epidémico?

LP: Todavía desconocemos el impacto real y las dimensiones del Zika en la región. Ésta es una enfermedad que ha llegado para quedarse, como el Dengue o el Chikungunya. Tampoco conocemos el verdadero alcance de su impacto, porque desconocemos los efectos sociales de la microcefalia, algo que veremos mucho más adelante. Pero sí empezamos a ver que el impacto va más allá de la salud, que tiene consecuencias socioeconómicas. Este es un tema a analizar. La región cuenta además con varios países insulares, más vulnerables a un virus como éste. Es un elemento que a veces se olvida, pero que conviene tener en cuenta a la hora de hablar de políticas de salud en la región. 

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